No Brain - No Gain Med #6/2010

Das Impingementsyndrom

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Disclaimer - Hinweis zu Gesundheitsthemen
Jeder Körper ist individuell und daher erfordert jede Therapie eine vorausgegangene Diagnostik durch entsprechend ausgebildetes medizinisches Fachpersonal. Die Darstellungen von Krankheitsbildern und mögliche Therapieansätze sind immer als allgemeine Darstellung zu verstehen, welche individuelle Abweichungen nicht berücksichtigen kann. Entsprechende Beiträge auf Team-Andro.com dienen rein der Information und haben nicht die Intention, eine medizinische Untersuchung zu ersetzen.

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Definition

Unter dem Impingementsyndrom (oft auch subacromiales Engesyndrom genannt) wird eine Einklemmungsproblematik von Weichteilen im von Natur aus engen Raum unter dem Acromion verstanden, welche von drei unterschiedlichen Strukturen ausgehen kann: der Sehne des langen Bizepskopfes, dem M. supraspinatus und dem Bursa subacromialis.

Wie bei der eingehenden Beschreibung des Schultergelenks dargestellt, ermöglicht die rein muskulär-ligamentäre Stabilisierung des Schultergelenks in Verbindung mit der Form als Kugelgelenk einen enormen Bewegungsumfang. Damit all diese Bewegungen problemlos ablaufen können, ist die Gelenkfläche (Cavitas glenoidalis) von einer Kapsel überzogen. Diese ist großflächig und schlaff, beide Knochenvorsprünge liegen außerhalb der Cavitas glenoidalis (Tuberculum supraglenoidale und Tuberculum infraglenoidale) und dienen den Oberarmmuskeln als Ansatz.

Impingsyndrom


Die Sehne des langen Trizepskopfes zieht hierbei zum Tuberculum infraglenoidale, die des langen Bizepskopfes zum Tuberculum supraglenoidale. Um zum Tuberculum supraglenoidale zu gelangen, zieht die Sehne des langen Bizepskopfes, umgeben von einer Sehnenscheide, durch den Kapselspalt.

Impingsyndrom


Wie bereits erwähnt, wird das Schultergelenk primär durch die Rotatorenmanschette stabilisiert. Hierzu zählen:
  • M. infraspinatus
  • M. supraspinatus
  • M. teres minor
  • M. subscapularis
Diese vier Muskeln umgeben den Humeruskopf und ziehen diesen in jeder Position in die Schulterpfanne, was einen wesentlichen Beitrag zur Gelenkführung darstellt. Weiterhin führen sie die Außen- (M. infrapinatus, M. supraspinatus, M. teres minor) und Innenrotation (M. subscapularis) im Schultergelenk aus.

Impingsyndrom

Impingsyndrom


Der M. supraspinatus zieht dabei von der Fossa supraspinata an der dorsalen Seite des Schulterblattes zum Tuberculum majus des Humerus. Seine Sehne durchquert dabei den Kapselspalt, wobei einige Sehnenfasern sogar in die Kapsel eindringen.

Impingsyndrom


Die Bursa subacromialis ermöglicht das Gleiten des Humeruskopfes und der Supraspinatussehne im subacromionalen Raum und trennt dabei die Supraspinatussehne von den umgebenden Knochenfortsätze, Muskeln und Bandstrukturen. Zusammen mit der Bursa subdeltoidea bildet sie so das subacromionale Nebengelenk.

Man unterscheidet nach Neer drei Stadien des Impingement-Syndroms:
  • Stadium 1: Hierbei handelt es sich in der Regel um eine Mikrotraumatisierung der Supraspinatussehne, was zu Einblutungen und Ödembildungen führen kann und Schmerzen hervorruft, meistens verursacht durch sportliche Überlastung. Bei entsprechender konservativer Behandlung ist dieses Stadium reversibel.
  • Stadium 2: Auch bei diesem Stadium gilt sportliche Überlastung als Auslöser, weiterhin andauerndes Arbeiten über Kopf. Es kommt zu einer Tenditis in Verbindung mit einer Bursitis subacromialis, welche ohne entsprechende Therapie zu wiederkehrenden Schmerzzuständen bei Belastung führt. Schlägt die konservative Behandlung nicht an, kann eine Operation erforderlich sein.
  • Stadium 3: Hierbei handelt es sich um eine Degeneration der Rotatorenmanschette, welche mit teilweiser oder vollständiger Ruptur derselben einhergehen kann. Weiterhin fallen knöcherne Veränderungen unterhalb des Acromions in diese Kategorie. Als Konsequenz kommt es zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung. Bei diesem Stadium ist eine Operation in der Regel unumgänglich.

Ursachen

Die möglichen Ursachen eines Impingements sind vielfältig, aber allen ist eines gemein: Es entsteht eine Verengung des Kapselspaltes und dadurch eine Einquetschung einer der genannten Strukturen zwischen Acromion und Caput humeri.

Zunächst sei hier eine genetische Disposition erwähnt, beispielsweise eine hakenförmige Auswuchtung des Aromions. Solche anlagenbedingten Ursachen sind selten, aber durchaus denkbar und in aller Regel nur operativ reversibel.

Die wohl häufigste Ursache für ein Impingement ist eine muskuläre Dysbalance zwischen Innen- und Außenrotatoren, welche man als sterno-symphysale Belastungshaltung bezeichnet. Diese kann einerseits alltagsbedingt sein, man denke an den Arbeitsraum der meisten Menschen heute, welche eine Innenrotation der Schultern geradezu provoziert, andererseits durchaus auch durch einseitiges Training entstehen (zu starke Fokussierung auf M. pectoralis maior und M. deltoideus pars clavicularis).

Im Rahmen sportlicher Belastungen (insbesondere bei Wurf- oder Rückschlagsportarten, auch häufig im Kraftsport) kann es auch zu Überlastungs- und / oder trainingsbedingte Verdickungen der Supraspinatussehne kommen, also einer Tenditis.

Weiterhin sind chronische Entzündungen des Bursa subacromialis (Bursitis subacromialis)zu nennen, welche dazu führen können, dass dieser an Volumen gewinnt und im schlimmsten Fall von Kalk umlagert wird. Tritt dieser Fall ein, spricht man von einer Kalkschulter.

Auch eine Arthrose des AC-Eckgelenkes kann langfristig zu einem Impingement führen.

Diagnose

Ein Impingement geht mit teils enormen Schmerzen einher, welche bewegungsunabhängig sind und somit auch im Ruhezustand auftreten können. Auch entstehen in der Regel Druckschmerzen, beispielsweise am Tuberculum maius. Charakteristisch ist der sogenannte painful arc, der Schmerzbogen, welcher bei einer Abduktion des Oberarmes zwischen 60 und 120° auftritt.

Impingsyndrom


Darüber hinaus existieren weitere funktionsdiagnostische Möglichkeiten, herauszufinden, welche Struktur(en) betroffen sind.

Eine exaktere Diagnose erfordert bildgebende Maßnahmen. Auf einem Röntgenbild kann man den knöchernen Bau der Schulter betrachten und mögliche Fehlbildungen erkennen. Mittels Ultraschall oder einer Kernspintomografie ist ein genauer Blick in das Gelenk möglich, so dass die Problematik sehr genau erkannt werden kann.

Therapie

Kommt es zu wiederholten Schmerzen in der Schulter, sollte dringend ein Facharzt aufgesucht werden, damit dieser eine fundierte Diagnose stellen und die notwendigen weiteren Schritte einleiten kann.

Bei der nicht-invasiven Therapie wird in einem ersten Schritt mit schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamenten gearbeitet, was die Reizung der betroffenen Weichteilstruktur vermindern soll. Hierfür werden in der Regel nicht-steroidale Antirheumatiker (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen verwendet, aber es besteht auch die Möglichkeit einer Injektion von Cortison unter das Acromion (Infiltration). Dieses Vorgehen ist jedoch mit Vorsicht zu genießen, da die kurzfristig auftretende Schmerzfreiheit die eigentliche Schmerzursache verschleiern kann. In der Regel wird dieser Eingriff daher maximal dreimal ausgeführt.

Weiterhin versucht man alle Überkopfbewegungen zu vermeiden, sowie alle anderen impingementauslösenden Bewegungen wie Seitheben. Nach Abklingen der akuten Entzündungsphase wird in der Regel mit einem schonenden Auftrainieren der Rotatorenmanschette begonnen. Weiterhin kann versucht werden, durch muskuläre Beanspruchung eine Dekompression des Humeruskopf zu erreichen. Gleiches Ziel verfolgt die sogenannte Traktion, welche häufig von entsprechend ausgebildeten Therapeuten angewandt wird. Auch eine Dehnung der innenrotierenden Muskulatur (M. pectoralis maior) kann im schmerzfreien Raum helfen.

Weitere therapeutische Maßnahmen sind der Einsatz einer niedrig dosierten Strahlentherapie (im Bereich von 10% der Strahlenmenge, welche in der Behandlung von Karziomen Anwendung findet), Akkupunktur zur Schmerzlinderung, Reizstrom- (als analgetische Maßnahme) und Stoßwellentherapie (zur Verbesserung der Durchblutung), sowie Kyrotherapie, also Eisbehandlungen, welche die Selbstheilung des Körpers forcieren sollen.

Ist die Aussicht auf langfristige Schmerzfreiheit im Rahmen einer konservativen Therapie nicht gegeben, besteht die Möglichkeit eines invasiven Eingriffes, welche zumeist frühestens nach einem halben Jahr erfolgloser konservativer Behandlung in Erwägung gezogen wird. Als Ausnahme sind anatomische Fehlstellungen zu betrachten, die sich nicht non-invasiv behandeln lassen wie ein Acromionsporn.

Impingsyndrom


Bei der Operation handelt es sich in der Regel um einen minimal-invasiven Eingriff, der als subacromiale Dekompression bezeichnet. Hierbei entfernt man einen schmalen Anteil des Acromions umso mehr Platz im Gelenkspalt zu schaffen. Als Mindestmaß für eine schmerzfreie vollständige Beweglichkeit wird in der Regel ein acromio – humeraler Abstand von 10mm angesehen. Je nach Ursache des Impingements wird im Rahmen einer solchen Operation oftmals auch Kalk abgetragen, was mit der teilweisen oder vollständigen Entfernung des Bursa subacromionalis erfolgt. Ist eine athroskopische Operation nicht möglich, besteht auch die Möglichkeit eines offenen Eingriffes.

Im Rahmen der Nachbehandlung wird häufig mit Kältetherapie gearbeitet und der betroffene Arm mit einer Schlinge ruhig gestellt. Von großer Bedeutung ist die schnellstmögliche Aufnahme rehabilitativer Maßnahmen, meist schon am Folgetag der OP.

Komplikationen

Die wohl größte Gefahr besteht in der möglichen Ruptur der Rotatorenmanschette bei einem unbehandelten Impingement. Aus diesem Grund sollte man dieses Phänomen keinesfalls auf die leichte Schulter nehmen. Weiterhin ist anzumerken, dass eine dauerhafte Reizung ein Schmerzgedächtnis entstehen kann.

Rehabilitatives Training

Langfristig sind die Dekompression des Humeruskopfes und die Retraktion des Schultergürtels zur Vermeidung der sterno-symphysialen Belastungshaltung primäre Trainingsziele. Kurzfristig ist auch die Stoffwechselaktivierung der betroffenen Strukturen von Bedeutung.

Kontraindiziert sind alle Übungen, welche eine Kompressionsbelastung im subacromionalen Raum zur Folge haben, also Abduktionsbewegungen des Oberarmes über 60°, weiterhin jede Form von Druckübungen für den Oberkörper. Bei schweren Fällen können auch vertikale Zugübungen nicht möglich sein. In jedem Fall ist darauf zu achten, nur im schmerzfreien Raum zu arbeiten.

Als Übungen bieten sich an:
  • Horizontale Zugübungen, wobei auf die gezielte Retraktion der Scapula geachtet werden sollte.
  • Butterfly Reverse oder vorgebeugtes Seitheben, sofern schmerzfrei möglich.
  • Adduktion des Oberarmes aus 60° Abduktion am Kabelzug.
  • Adduktion des Oberarmes bis 60° Abduktion am Kabelzug.
  • Alle Varianten von Außenrotationsübungen.
  • Bizepscurls mit Kurzhanteln oder am Kabelzug.

Prävention

In den allermeisten Fällen ist ein Impingementsyndrom vermeidbar. Wesentlich hierfür ist das regelmäßige und angemessene Training der Rotatorenmanschette und die Vermeidung einer sterno-symphysialen Belastungshaltung durch entsprechend ausgerichtetes Training, so dass der Körper im Lot bleibt, oder ins Lot kommt.

Impingsyndrom


Welche Übungen hierfür notwendig sind, ergibt sich aus der individuellen Körperstatik. Tendenziell ist aber davon auszugehen, dass die Rotatorenmanschette chronisch untertrainiert ist. Auch ist eine überproportionale Schwäche der Innenrotatoren durchaus als exotisch zu bewerten. Grundsätzlich ist es aber sinnvoll, einen erfahrenen Mediziner oder Therapeuten aufzusuchen, um diesen die Körperstatik bewerten zu lassen, besteht der Verdacht auf muskuläre Dysbalancen.

Hinweis des Autors: Gerne bieten wir auch eine individuell auf euch zugeschnittene Betreuung an. Alle Informationen hierzu findet ihr unter www.ironhealth.de! Ihr habt Fragen? Dann kontaktiert uns doch einfach unter info@ironhealth.de!

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