No Brain - No Gain Med #7/2010

Die Rotatorenmanschettenruptur

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Disclaimer - Hinweis zu Gesundheitsthemen
Jeder Körper ist individuell und daher erfordert jede Therapie eine vorausgegangene Diagnostik durch entsprechend ausgebildetes medizinisches Fachpersonal. Die Darstellungen von Krankheitsbildern und mögliche Therapieansätze sind immer als allgemeine Darstellung zu verstehen, welche individuelle Abweichungen nicht berücksichtigen kann. Entsprechende Beiträge auf Team-Andro.com dienen rein der Information und haben nicht die Intention, eine medizinische Untersuchung zu ersetzen.

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Definition

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln:
  • M. infraspinatus
  • M. supraspinatus
  • M. teres minor
  • M. subscapularis
Die Muskeln, bzw. ihre Sehnen verlaufen vom Scapula hin zum Tuberculum majus, bzw. minus und umschließen somit den Humeruskopf. Neben der Funktion als Außen- (M. infraspinatus, M. supraspinatus und M. teres minor) und Innenrotator (M. subscapularis) erfüllt die Rotatorenmanschette eine bedeutende Rolle bei der Stabilisierung des Schultergelenkes.

Rotatorenmanschettenruptur


Rotatorenmanschettenruptur


Bei einer Ruptur der Rotatorenmanschette kommt es zu einem teilweisen, bzw vollständigen Riss des Sehnenmantels bei einem der genannten Muskeln, zumeist beim M. supraspinatus, welcher aufgrund seiner anatomischen Lage (siehe hierzu auch den Artikel zum Impingementsyndrom) hierfür prädestiniert ist.

Ursachen

Bei den Ursachen unterscheidet man solche Fälle, die auf akut traumatische Verletzungen zurückzuführen sind, also eine plötzlich auftretende, enorme Krafteinwirkung von außen, wie bei einem Sturz auf einen ausgestreckten Arm, oft auch in Verbindung mit Schultergelenkluxationen oder Oberarmkopffrakturen und solche Fälle, welche im Rahmen degenerativer Veränderungen entstehen, beispielsweise als Folge eines nicht ausreichend oder gar nicht behandelten Impingements.

Es ist anzumerken, dass die Rotatorenmanschettenruptur eine durchaus häufige Verletzung ist. Etwa 25% der Fünfzigjährigen und etwa 50% der Siebzigjährigen sind statistisch davon betroffen, Männer häufiger als Frauen.

Diagnose

Tückisch ist, dass diese Verletzung lange unbemerkt bleibt. Gerade in Folge degenerativer Veränderungen ist es nicht untypisch, dass der Betroffene lange nichts von seiner Verletzung bemerkt, gleiches gilt für kleinere Einrisse.

Kommt es zu Schmerzen, beginnen diese oft ventral oder lateral des Akromions und strahlen von hier aus in das Schulterblatt oder die Ober- und Unterarmmuskeln aus. Die Abduktion des Oberarmes verstärkt den Schmerz oft noch, genauso Rotationsbewegungen oder starke Druckbelastungen. Der Tuberculum maior humeri reagiert oft sehr empfindlich auf Druckbelastung, so dass schon durch einfaches Drücken mit einem Finger ein Schmerz ausgelöst werden kann. Häufig treten die Schmerzen auch primär im Ruhezustand auf, speziell nachts und machen ein Liegen auf der Schulter unmöglich. Es ist anzumerken, dass eine Ruptur der Rotatorenmanschette häufig mit einem Impingement einher geht, daher fällt es oft schwer, die jeweiligen Symptome zweifelsfrei zuzuordnen.

Die Diagnose erfolgt in der Regel durch eine intensive Anamnese, welche in Verbindung mit diversen funktionalen Tests steht. Hierbei werden die einzelnen Muskeln der Rotatorenmanschette isoliert belastet, um feststellen zu können, welcher betroffen ist. Auch versucht man herauszufinden, ob die Schmerzen von einem Impingement oder einer Rotatorenmanschettenruptur herrühren. Hierzu werden die die im Artikel zum Impingementsyndrom beschriebenen Funktionstests durchgeführt. Ist es aufgrund der Schmerzen nicht möglich, den Arm selbständig zu bewegen, wird häufig ein Betäubungsmittel in den Bursa subacromialis gespritzt. Ist auch nach dieser Betäubung keine eigenständige Bewegung des Armes möglich, kann eine Ruptur der Rotatorenmanschette als äußerst wahrscheinlich angesehen werden.

Weiterhin kommen bildgebende Methoden zum Einsatz. Der Einsatz von Röntgenbildern ist nur von beschränktem Nutzen, da hier nur degenerative Folgeschäden am Humeruskopf dargestellt werden können. Die Methode kommt jedoch dennoch häufig zum Einsatz, da sie andere Verletzungen und Erkrankungen wie eine Omarthrose (Arthroses des Schultergelenkes) oder eine Tendinosis calcarea, welche in Verbindung mit der Verletzung stehen können, darstellen kann. Weiterhin ist es möglich, durch das Röntgen anatomische Missbildungen wie Sporne im Schulterdach festzustellen.

Durch den Einsatz eines MRT kann der Sehnenriss bildlich dargestellt werden, wenn auch nur statisch. Zu erkennen ist weiterhin die Sehnenqualität, was für die Therapieplanung von großer Bedeutung ist. Von großem Nutzen sind Ultraschalluntersuchungen (Sonographie), da diese unter Bewegung des Armes stattfinden können und man somit genau erkennen kann, in welchen Positionen es zu Problemen kommt. Absolute Sicherheit kann jedoch nur eine Schultergelenkspiegelung (Arthroskopie) geben, welche jedoch zumeist nur zum Einsatz kommt, wenn die bildgebenden Methoden einen hinreichenden Verdacht liefern.

Therapie

Grundsätzlich gibt es die Möglichkeiten der konservativen und der operativen Therapie. Bei Teilrupturen kommt in aller Regel eine konservative Therapie zum Einsatz, aber auch bei kompletten Rupturen kann von einer Operation abgesehen werden, abhängig von der notwendigen Funktionalität der Schulter. Gerade bei älteren Menschen wird, auch im Hinblick auf die Risiken der Anästhesie häufig auf einen invasiven Eingriff verzichtet.

Im Rahmen der konservativen Therapie kommen vor allem krankengymnastische Behandlungen zum Einsatz. Hierbei wird versucht im schmerzfreien Bereich, die noch vorhandene Muskulatur zu kräftigen und eine Versteifung des Gelenkes zu verhindern. Häufig kommt in Verbindung hiermit die Gabe von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), also entzündungshemmenden Medikamenten wie Diclofenac, Ibuprofen oder Celebrex zum Einsatz. Besonders nach Unfällen wird auch häufig mit Kälteanwendungen (Kyrotherapie) gearbeitet, auch Spritzen unter das Schulterdach (Infiltration) mit Cortison sind nicht unüblich.

Heute nicht mehr unumstritten ist eine Fixierung des Armes zur Schonung der betroffenen Strukturen durch eine Thoraxabduktionsorthese, da diese zwangsläufig Immobilisationsfolgen mit sich bringt, welche im Anschluss mühsam wieder durch krankengymnastische Behandlung rückgängig gemacht werden müssen.

Es ist wichtig zu wissen, dass durch konservative Methoden ein Zusammenheilen der Sehnenteile nicht möglich ist, dies kann einzig und allein durch eine OP erreicht werden. Dennoch kann durch eine konservative Behandlung durchaus eine Schmerzfreiheit und Alltagsbelastbarkeit erreicht werden. Stellen diese sich nicht innerhalb von drei bis maximal sechs Monaten ein, sollte aber dennoch über ein operatives Vorgehen nachgedacht werden, wobei diese Entscheidung selbstverständlich in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen sollte.

Sind die Schmerzen extrem stark und besteht die Notwendigkeit, den betroffenen Arm wieder vollständig zu belasten (aufgrund von Sport oder Beruf), so ist eine Operation zumeist unumgänglich. Auch Therapieresistenz oder das Vorhandensein weiterer degenerativer Veränderungen im Schultergelenk können eine Operation erforderlich machen. Als Faustregel kann angemerkt werden, dass je jünger der Patient ist, desto wahrscheinlicher die Empfehlung einer operativen Therapie sein wird.

Abhängig von der Größe der Verletzung kann arthroskopisch oder offen operiert werden, wobei die arthroskopische Methode heute – sofern möglich – zumeist vorgezogen wird. Abhängig von der Situation, die der Operateur vorfindet, können verschiedene Methoden zum Einsatz kommen, um die Sehnenanteile wieder zu vernähen, wobei es vorkommen kann, dass dies nicht möglich ist. In diesem Fall wird die Wunde gesäubert und versucht, mit Hilfe einer endoskopischen subakromialen Dekompression (ESD) die Schmerzen zu lindern, wobei die subakriomale Dekompression in der Regel fester Bestandteil eines jeden operativen Eingriffes bei diesem Krankheitsbild ist.

Komplikationen

Unbehandelt besteht das Risiko des Ausprägens eines Schmerzgedächtnisses. Bei operativen Eingriffen sind die hiermit verbundenen Risiken zu nennen.

Rehabilitatives Training

Ziel des rehabilitativen Trainings ist die Schulterdachentlastung und Kräftigung der Rotatorenmanschette, direkt im Anschluss an einen operativen Eingriff auf die Verhinderung von Immobilisationsfolgen.

Gerade zu Beginn ist die Auswahl der Übungen begrenzt:
  • Schulterinnenrotation und Schulteraußenrotation (in der Regel am Seilzug), wobei der Arm anfangs vollständig adduziert bleibt, später leicht abduziert werden kann.
  • Bizepscurlvarianten mit adduziertem Oberarm
Kontraindiziert sind jede Form von Übungen, welche eine Kompressionsbelastung darstellen würden, folglich sind somit Abduktionsbewegungen des Oberarmes über 60° (bei Seitheben 90°), aber auch alle Arten von Oberkörperdruckübungen zu unterlassen. Schnellkraftbewegungen wie beispielsweise Wurfbewegungen sollten auch vermieden werden.

Prävention

Im Grunde kann hier vollständig auf die Hinweise aus dem Artikel zum Impingementsyndrom verwiesen werden. Anzumerken ist jedoch, dass auch eine noch so stark trainierte Rotatorenmanschette einer sehr starken und akut auftretenden mechanischen Belastung von außen nicht sicher widerstehen kann, da die dort auftretenden Kräfte schlicht zu stark, auch für eine noch so gut trainierte Rotatorenmanschette sein können.

Hinweis des Autors: Gerne bieten wir auch eine individuell auf euch zugeschnittene Betreuung an. Alle Informationen hierzu findet ihr unter www.ironhealth.de! Ihr habt Fragen? Dann kontaktiert uns doch einfach unter info@ironhealth.de!

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