Dimethylamylamin (DMAA)

DMAA - Ein Dopingmittel als Nahrungsergänzungsmittel? (II)

Regulierung und Anwendung von DMAA

In einer Urinanalyse von mobilen Toilettenkabinen in zentral London konnten die Wissenschaftler verschiedene psychoaktive Substanzen u.a. DMAA nachweisen (Archer et al., 2013). Archer et al. waren der Meinung, dass durch diese Vorgehensweise die aktuelle Drogeneinnahme aufgezeigt und als Indikator für das Gesundheitswesen sowie die Legislative verwendet werden kann (ebd.). Untersuchungen haben gezeigt, dass DMAA verschiedenen NEM zugesetzt wurde (Braun et al., 2011). Diese verunreinigten NEM sind für den Anstieg der positiven Dopingbefunde auf DMAA mitverantwortlich.

Für Sportler besteht zum einen die Schwierigkeit, dass DMAA als Dopingmittel erst neu auf dem Markt und daher unbekannt bei Athleten und Betreuer ist. Zum anderen ist es oft unter synonymen Bezeichnungen deklariert (ebd.; Geyer et al., 2011). Geyer et al. (2011) nannte die Gruppe der Stimulanzien (Ephedrin, Subutramin und DMAA) als wichtigste Substanzen auf dem Markt der NEM für unbeabsichtigtes Doping. Trotz der Warnungen von verschiedenen Dopingagenturen, im Jahre 2009 bis 2012, wurden zahlreiche Hochleistungssportler positiv auf DMAA getestet (ebd.).

Positive Dopingbefunde aufgrund von DMAA

DMAA wurde zunächst als NEM vermarktet. Besonders in Diätergänzungen und Pre-Workout Produkten (BfR, 2012). Da die Hersteller behaupteten, DMAA sei ein natürlicher Stoff der Geranium Pflanze, wurde die Substanz auch als Geranium Wurzel Extrakt (engl.: geranium root extract) oder Geraniumöl Extrakt (engl.: geranium oil extract) deklariert (ebd.). Dass dies nicht rechtens war, habt ihr ja schon im ¬ersten Artikel erfahren.

DMAA wird namentlich als Methylhexanamin (engl.: Methylhexaneamine) seit 2010 von der WADA verboten. Es wurde in die Gruppe S6b eingeteilt. Dies bedeutet, dass es den spezifischen Stimulanzien zugeordnet ist. Alle Substanzen der Gruppe S6 dürfen, nach den WADA-Richtlinien, nicht während des Wettkampfes eingenommen werden bzw. dürfen sich nicht im Körper des Athleten befinden.

In den Trainingsperioden ist die Einnahme der S6-Substanzen nach WADA-Richtlinien nicht untersagt (WADA, 2013). Zu beachten ist, dass bei einer Untersuchung die Urinkonzentration bei einer Einnahme von 40 mg DMAA bis zu vier Tagen größer als 350 ng/ml sein kann (Perrenoud et al., 2009). Im Jahr 2012 wies die Gruppe S6 Stimulants mit 697 positiven Dopingfällen nach der Gruppe S1 Anabolic Agents die meisten Dopingfälle auf (WADA, 2012, S. 15).

Zuvor fiel DMAA in die Kategorie verwandte Begriffe zu der Gruppe der Stimulanzien und führte somit auch zu positiven Dopingtests. Im Jahr 2008 konnte die WADA erstmalig einen positiven Dopingbefund auf DMAA zurückführen. 2009 wurden 31, im Jahr 2010 123 und 2011 283 positive Dopingbefunde aufgrund von DMAA ermittelt (WADA, 2011, o. S.). Im Jahr 2012 stiegen die positiven Dopingtests aufgrund von DMAA auf 320 an (WADA, 2012, S. 18). Dies entspricht 45,9 % der positiven Dopingtests in denen Substanzen der S6 Gruppe identifiziert werden konnten.

Positive Befunde der Einnahme von DMAA konnten in Ausdauersportarten wie bei einer Wettkampfkontrolle beim Bund Deutscher Radfahrer e.V, und in Kraftsportarten wie einer Wettkampfkontrolle des Bundesverbands Deutscher Kraftdreikämpfer e.V. nachgewiesen werden (NADA, 2011, S.1). Insgesamt wurden im Jahr 2011 deutschlandweit 15 Athleten und Athletinnen positiv aufgrund von DMAA getestet (a. a. O., S. 10).

Das Department of Defense (Abk.: DoD) untersucht jährlich bis zu 5 Millionen Urinproben. Im Jahr 2008 und 2009 lag die Bestätigungsrate positiver Dopingbefunde für Amphetamine bei 82,3 % bzw. 81,2 % (Vorce et al., 2011). 2010 lag sie nur noch bei 50,4 %. In einem Labor wurde sogar eine Bestätigungsrate von weniger als 23 % ermittelt. Auch das Armed Forces Examiner System (Abk.: AFMES) konnte Ende des Jahres 2009 52 positive Tests in der Erstprüfung ermitteln. Alle 52 positiven Tests der AFMES vielen im Bestätigungsverfahren negativ aus.

Vorce et al. (2011) fanden heraus, dass 92,3 % der 134 falschen positiven Proben der Erstprüfung eine DMAA-Konzentration von 2,5 mg/l oder mehr im Urin enthielten. Ab einer Konzentration von 6,9 mg/l Urin führte DMAA zu einem positiven Dopingtest auf Amphetamine in der Erstprüfung. Im Vergleich führten Amphetamine ab einem Wert von 3,1 mg/l Urin zu einem positiven Dopingbefund (ebd.). Alle Proben, die nicht positiv auf DMAA getestet wurden, enthielten ähnliche Verbindungen wie Phentermine, Bubropion oder Pseudoephedrin (ebd.).
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    Es ist somit bewiesen, dass DMAA einen positiven Befund in der Erstprüfung auf Amphetamine hervorrufen kann.
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Die Australian Sports Anti-Doping Authority (Abk.: ASADA) reagierte mit einer plakativen Warnung auf ihrer Website, nachdem bekannt wurde, dass neun australische Sportler positiv auf DMAA getestet wurden (ASADA, o. J.). Die ASADA warnte speziell vor den Produkten Jack3d®, OEP, White Lightning und Hemo Rage. In diesen speziellen Fällen bekamen die Athleten eine Sperre von 6–24 Monaten (ebd.). Es gilt als wahrscheinlich, dass die positiv getesteten Athleten unbeabsichtigt bzw. unwissentlich DMAA eingenommen haben (Geyer et al., 2011).

Um diese These zu bekräftigen, muss jedoch erst einmal ein Blick auf die Wirksamkeit gelegt werden. Falls DMAA zu keiner sportlichen Leistungssteigerung führt, macht es natürlich keinen Sinn, diese Substanz an einem Wettkampf einzunehmen. Zumal DMAA außerhalb von Wettkämpfen über die WADA nicht verboten ist.

Wirksamkeit von DMAA

DMAA ist nach der WADA den Stimulanzien zuzuordnen (WADA, 2012). Stimulanzien haben eine anregende Wirkung auf den Organismus. Sie erhöhen, verbessern und beschleunigen die Aktivität der Nerven (Tretter, 2008, S. 140), steigern die Wachsamkeit bzw. verringern die Müdigkeit und aktivieren das Herz-Kreislaufsystem (Docherty, 2008).

Stimulanzien haben somit eine ähnliche Wirkung wie ein Aufwärmprogramm vor einer sportlichen Belastung. Die Frage, ob eine Einnahme von Stimulanzien die Effekte eines Aufwärmprogramms noch weiter steigern kann und ob dies sinnvoll ist, ist noch nicht ausreichend untersucht (ebd.). Docherty berichtet von drei Gründen für Athleten, Stimulanzien einzunehmen:
  1. unbeabsichtigte Einnahme über Medikamente und NEM,
  2. beabsichtigte Einnahme als Freizeitdroge,
  3. beabsichtigte Einnahme zur Leistungssteigerung.
Das spiegelt auch die Verwendung von DMAA als Partydroge in Neuseeland und Australien (Gee et al., 2010) und in Amerika sowie Europa in NEM (BfR, 2012) wider.

Die NEM mit der Substanz DMAA wurden oft als Diätergänzung vermarktet, sie versprachen eine erhöhte Lipolyse und Thermogenese (McCarthy, 2012a). Des Weiteren wurden sie auch als sogenannte Pre-Workout Produkte vermarktet, die vor einer Trainingseinheit eingenommen werden sollten (BfR, 2012). Stimulanzien sind aufgrund ihrer anregenden Wirkung auf das zentrale Nervensystem bei Sportlern verschiedener Sportarten beliebt.

Der Handel und Konsum von Stimulanzien wie z. B. Amphetamine und Ephedrin ist in den meisten Ländern gesetzlich verboten. In Deutschland fallen sie z. B. unter das Betäubungsmittelgesetz (Abk.: BtMG). Die meisten Stimulanzien wirken sich auf die Neurotransmitter Serotonin, Dopamin und Noradrenalin aus bzw. imitieren sie (Docherty, 2008). Die Wirkungsweise von DMAA wurde bisher noch nicht ausreichend untersucht.

Die Untersuchung der Wirksamkeit wird zur Übersichtlichkeit noch einmal in Auswirkungen auf den Metabolismus und Effekte auf die sportliche Leistungsfähigkeit untergliedert.

Effekte auf den Metabolismus

Vaughan et al. (2012) untersuchten die Auswirkungen beliebter NEM auf den Stoffwechsel und die mitochondriale Biosynthese in menschlichen Skelettmuskelzellen. Ziel der Arbeit war zu prüfen, ob NEM der Kategorie Diätergänzung für eine Adipositas oder Diabetes Behandlung pharmakologisch eingesetzt werden können. Getestet wurden die Produkte OEP und Super HD von Cellucor (Abk.: CHD). Die Autoren behandelten über 12 und 24 Stunden menschliche Zellen mit den oben genannten NEM in unterschiedlichen Dosen.

Der PGC-1∂ ist ein Coaktivator, der über Protein Wechselwirkungen die Transkription stimuliert. Er spielt eine zentrale Rolle im Glucose- und Fettstoffwechsel, stimuliert die Mitochondrienbiogenese und fördert den Umbau von Muskelfasern, welche vermehrt Fette zur Energiebereitstellung heranziehen. Er könnte über eine pharmakologische Intervention die Behandlung von Übergewicht positiv beeinflussen (Liang und Ward, 2006). Aus diesem Grund zogen die Forscher die Biosynthese von PGC-1∂ als Variable heran.

OEP ist ein DMAA-haltiges NEM, CHD beinhaltet kein DMAA. Im Folgenden werden die Unterschiede in Bezug auf die Wirkung zwischen den zwei NEM näher beschrieben. Falls Unterschiede zwischen den NEMn auftauchen, könnte die zusätzliche Substanz DMAA bei OEP die Ursache sein. Die PGC-1∂ Biosynthese von Proteinen war bei einer Behandlung über 12 und 24 Stunden mit OEP und CHD höher als bei der Kontrollgruppe.

Dimethylamylamin (DMAA) – Ein Dopingmittel auf dem Nahrungsergänzungsmittelmarkt
PGC-1∂ RNA Expression bei der Einnahme von zwei ver­schiedenen NEM (OEP und CHD) und einer Kontrollgruppe über 12 Stunden (mod. n. Vaughan et al. 2012).


Bei einer Behandlung über 12 Stunden wiesen die niedrigeren Dosen eine höhere relative PGC-1∂ RNA Expression auf als die höheren Dosen. Das DMAA-haltige NEM OEP zeigt bei einer 12-Stunden Behandlung identische Auswirkungen mit dem DMAA-freien NEM CHD (vgl. Abb. 1, Vaughan et al., 2012). Nach einer Behandlung der Zellen von 24 Stunden zeigte die hohe Dosis von OEP die größte Auswirkung auf die relative PGC-1∂ RNA Expression (vgl. Abb. 2 , ebd.). Daraus lässt sich schlussfolgern, dass DMAA einen Einfluss auf die PGC-1∂ RNA Expression und somit auf den Fettstoffwechsel besitzt.

Dimethylamylamin (DMAA) – Ein Dopingmittel auf dem Nahrungsergänzungsmittelmarkt
PGC-1∂ RNA Expression bei der Einnahme von zwei verschie­denen NEM (OEP und CHD) und einer Kontrollgruppe über 24 Stunden (mod. n. Vaughan et al., 2012).


Jedoch könnte auch die unterschiedliche prozentuale Zusammensetzung der Inhaltsstoffe von OEP und CHD für die Unterschiede verantwortlich sein. Um diesen Effekt zu bestätigen, ist es Erforderlich DMAA ohne weitere Inhaltsstoffe zu untersuchen (ebd.).

In Abb. 3 sind konfokale Mikroskopie Bilder mit OEP und CHD behandelten Zellen abgebildet. Die blaue Färbung zeigt den Zellkern und die grüne Färbung die Mitochondrien auf. Der rote Strich stellt 50 µm dar. Der Gehalt an Mitochondrien nach der Behandlung mit OEP (vgl. Abb. 3, OEP High) war prägnant höher, als bei der Kontroll- und CHD-Gruppe. Auch hier kann vermutet werden, dass DMAA die Ursache für die hohe Mitochondrien-Biosynthese ist, jedoch sind weitere Studien für einen Beleg von Nöten (ebd.).

Dimethylamylamin (DMAA) – Ein Dopingmittel auf dem Nahrungsergänzungsmittelmarkt
Konfokale Mikroskopiebilder von behandelten Zellen (Vaughan et al, 2012)


Vaughan et al. konnten außerdem eine höhere glykolytische Kapazität bei OEP im Vergleich zur Kontroll- und CHD-Gruppe nachweisen. Ein Unterschied zur Kontrollgruppe war jedoch nur mit der hoch dosierten Behandlung sichtbar.

Auch die Sauerstoffverbrauchsrate war bei den behandelten Zellen größer, als bei der Kontrollgruppe. Die behandelten Zellen zeigten zudem, im Vergleich zur Kontrollgruppe, einen höheren oxidativen Metabolismus. Dies könnte ein Indikator für eine erhöhte endogene mitochondriale oder eine chemische induzierte Entkopplung sein. Allein bei OEP wurde ein erhöhter Sauerstoffverbrauch, bei Zugabe von Rotenon gemessen, was ein indirektes Maß für eine nicht-mitochondriale Atmung ist (ebd.). Die Ursache kann auch hier wieder an der Substanz DMAA liegen.
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    Zusammenfassend konnten Vaughan et al. eine erhöhte mitochondriale Dichte, eine Erhöhung des oxidativen und des gesamten Metabolismus bei den behandelten Zellen feststellen. Weitere Beobachtungen zeigen eine geringfügige Veränderung der Lebensfähigkeit der behandelten Zellen, was mit der Annahme eines erhöhten Metabolismus übereinstimmt. Da beide NEM den Metabolismus erhöhten ist der Auslöser nicht eindeutig der Substanz DMAA zuzuordnen. Angesichts der Tatsache, dass die zellulären und metabolischen Veränderungen bei den DMAA-haltigen NEM OEP jedoch immer größer als bei den DMAA-freien NEM CHD ausfielen, könnte DMAA für die Stimulation verantwortlich sein.
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McCarthy et al. (2012a) untersuchten die durch das NEM OEP induzierten biochemischen und anthropometrischen Effekte. Die Probanden bestanden aus einer gleichen Anzahl sporttreibender Frauen und Männer. Insgesamt wurden 32 Probanden, 16 mit dem NEM und 16 mit einem Placebomittel, getestet.

Die Autoren wählten die Probanden nach folgenden Eigenschaften aus: Nichtraucher, im Altersbereich zwischen 19 und 36, sportlich, nicht übergewichtig und keine kardiovaskulären Erkrankungen oder Stoffwechselstörungen. Nach den Autoren präsentiert dies in der Regel die Konsumenten von dem NEM OEP.

Vor und nach einer täglichen Einnahmephase über acht Wochen wurden Körpergewicht, Körperzusammensetzung, Hautfaltendicke und Blutfettwerte gemessen. Der Appetit wurde anhand einer Skala von den Probanden bewertet. Die Messwerte wurden in den Morgenstunden, nach einer zehn-stündigen Nahrungskarenz bestimmt.

Variable

OxyElite Pro (OEP)

Placebo

vorher

nachher

vorher

nachher

Körpergewicht (kg)

78,0

76,1

75,2

74,6

BMI (kg/m2)

26,0

25,4

25,9

25,7

Taillenumfang (cm)

83,8

81,2

81,2

80,5

Hüftumfang (cm)

103,4

102,3

101,8

101,7

Taille-Hüftverhältnis (THV)

0,81

0,79

0,80

0,79

Rumpffett (%)

22,6

21,8

24,3

24,0

DeXA total Körperfett (%)

24,1

23,1

25,1

25,0

Fettmasse (kg)

18,5

17,3

18,7

18,5

Fettfreie Masse (kg)

59,5

58,8

56,5

56,1


Tabelle 1: Anthropometrische Merkmale der Studie von McCarthy (mod. n. McCarthy et al., 2012a)

In der Tabelle 1 sind die anthropometrischen Durchschnittswerte von 32-trainierten Männern und Frauen, vor und nach der Einnahme von OEP, dargestellt. Das Körpergewicht ist bei der Einnahme von OEP um 1,9 kg, mit einem Verlust der fettfreien Masse von 0,7 kg, gesunken. Bei der Placebo-Gruppe ist das Körpergewicht um 0,6 kg, mit einem Verlust der fettfreien Masse von 0,4 kg, gesunken. Das THV hat sich im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht signifikant verändert (P = 0,05). Signifikante (P = 0,05) Veränderungen konnten jedoch im Appetit und der Hautfaltendicke festgemacht werden.

In der Placebo-Gruppe nahm das Rumpffett um 0,3 % und das gesamte Körperfett um 0,1 % ab. Die OEP-Gruppe nahm im Durchschnitt 1,0 % vom gesamten Körperfett ab. Das Rumpffett fiel um 0,8 % (ebd.). Daraus lässt sich schließen, dass die Fettabnahme größtenteils von der Abnahme des Rumpffetts resultiert.

In einer weiteren Studie von McCarthy et al. (2012b) untersuchten die Autoren die Auswirkungen einer Einnahme von OEP auf die Lipolyse und den Metabolismus. McCarthy et al. überprüften die unmittelbaren Effekte von OEP bei zwölf gesunden Probanden.

An zwei separaten Testtagen wurde in einer Doppelblindstudie im crossover Konzept direkt vor der Einnahme von OEP und 60 min sowie 120 min nach der Einnahme Blut abgenommen. Anschließend wurde die Konzentration von freien Fettsäuren und Glycerol gemessen. Atemproben wurden unmittelbar vor der Einnahme und 30, 60, 90 und 120 min danach genommen. Die metabolische Rate wurde mit Hilfe der indirekten Kaloriemetrie durch breath-by-breath collection gemessen (McCarthy et al., 2012b). Bei einer Einnahme von zwei Kapseln OEP wurde eine Konzentrationssteigerung von Glycerol und freien Fettsäuren im Blutplasma registriert.

Glycerol und freie Fettsäuren entstehen durch den Abbau von Triglyceriden. Die hormonsensitive Lipase spaltet dabei die Fettsäuren von Glycerol ab. Anschließend werden die freien Fettsäuren weiter in die Mitochondrien transportiert (Löffler et al., 2007, S. 388–398). Die erhöhten Konzentrationen der freien Fettsäuren und des Glycerols sind daher Hinweise auf eine erhöhte Lipolyse aus Depotfett.

Des Weiteren wurde nach der Einnahme von OEP eine Steigerung des Energieverbrauchs, gemessen in kcal, festgestellt (vgl. grüne Kurve [OEP kombiniert] in Abb. 4, McCarthy et al., 2012b). Bei der Placebo-Gruppe stieg der Energieverbrauch nach einem Rückgang auf das Ausgangsniveau zurück (vgl. Abb. 4).

Dimethylamylamin (DMAA) – Ein Dopingmittel auf dem Nahrungsergänzungsmittelmarkt
Energieverbrauch (in kcal) pro 30min (mod. n. McCarthy, 2012b)


In dem Patent U.S. 20120225142 A1 von Akrong et al. (2012) wurde die Wirksamkeit von DMAA an 32 (29 männliche und drei weibliche) Probanden untersucht.
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    Die Probanden beschrieben eine erhöhte körperliche Energie, gesteigerte Aufmerksamkeit und einen verminderten Appetit.
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Weitere Angaben zur Durchführungsart wurden nicht veröffentlicht.

Auswirkungen auf die körperliche Leistung

Bloomer et al. haben 2011(b) die Auswirkung von Koffein und DMAA auf die Ausdauerleistung, die Blutmarker der Lipolyse und den oxidativen Stress bei trainierten Männern und Frauen untersucht. Ein Ungleichgewicht zwischen prooxidativen und antioxidativen Stoffwechselvorgängen zu Gunsten der prooxidativen Vorgänge wird als oxidativer Stress bezeichnet. Dadurch häufen sich freie, reaktive Sauerstoffspezies (z.B. Superoxidanionradikal) an, die verschiedene Krankheiten wie Arteriosklerose begünstigen (Bassenge et al., 2005).

Insgesamt testeten Bloomer et al. (2011b) zwölf Probanden (sechs weibliche und sechs männliche). Die Probanden wurden nach der Methode einer Doppelblindstudie und einer zufälligen Reihenfolge in vier Gruppen eingeteilt:
  1. Placebo-Gruppe (30 g Kohlenhydrate [Abk.: KH])
  2. Koffein-Gruppe (30 g KH + 4 mg Koffein pro kg KG)
  3. DMAA-Gruppe (30 g KH + 1 mg DMAA pro kg KG)
  4. DMAA+Koffein-Gruppe (30 g KH + 4 mg Koffein pro kg KG + 1 mg DMAA pro kg KG)
Alle Gruppen erhielten die Substanz/en mit 500 ml Wasser gemixt. Das Getränk stellte insgesamt 120 kcal zur Verfügung, welche allein aus den 30 g KH bestanden. Die Mixtur wurde 60 min vor einem 10 km Lauf eingenommen. Vor der Einnahme, kurz vor dem Lauf, 5 und 30 min nach dem Lauf wurde den Teilnehmern Blut zur Auswertung entnommen. Die benötigte Zeit für den 10 km Lauf galt als Parameter für die Ausdauerleistung.
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    Bloomer et al. fanden heraus, dass eine orale Einnahme von Koffein und DMAA, einzeln oder in Kombination, keine Auswirkung auf die Ausdauerleistung, bezogen auf die Zeit besitzt.
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Nach der getrennten Einnahme von Koffein und DMAA war die Konzentration von Glycerol und freien Fettsäuren erhöht, wobei dies bei DMAA am deutlichsten sichtbar war. Die Konzentration bei der Kombination der beiden Substanzen war mit der Placebo-Gruppe vergleichbar. Die Biomarker des oxidativen Stresses unterschieden sich zwischen den vier Gruppen nicht (ebd.). Hierbei muss angemerkt werden, dass die Ausdauerleistung lediglich an der benötigten Zeit bewertet wurde. Für eine aussagekräftigeres Ergebnis müsste die Hf und die Laktatkonzentration mit einbezogen werden.

Fazit

Es gibt Hinweise darauf, dass der Metabolismus und die mitochondriale Dichte durch eine DMAA-Einnahme erhöht werden (Vaughan et al., 2012). McCarthy et al. (2012b) stellten ebenso eine erhöhte Lipolyse fest. Die Probanden von Akrong et al. (2012) beschrieben einen verminderten Appetit. Die Vermarktung zur Diätergänzung ist anhand der gegenwärtigen Studien somit berechtigt.

Die Leistungsfähigkeit im Ausdauerbereich konnte durch eine DMAA-Einnahme nicht gesteigert werden (Bloomer et al., 2011b). In der Studie von Akrong et al. (2012) beschrieben die Probanden eine gesteigerte Aufmerksamkeit, in welchem Maße dies die körperliche Leistungsfähigkeit unterstützt, wurde nicht untersucht.
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    Die Sinnhaftigkeit der Zugabe von DMAA in NEMn für die Steigerung der körperlichen Leistung ist zwar noch nicht ausreichend untersucht, jedoch würde zunächst nichts dagegen sprechen. Das Risiko einen positiven Dopingtest einzugehen ist jedoch im Verhältnis zur Wirkung nicht angebracht.
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Da die positive Wirkung auf die körperliche Leistung nicht bestätigt werden konnte, ist es wahrscheinlich, dass die positiv getesteten Athleten die Substanz DMAA unbewusst am bzw. vor dem Wettkampftag eingenommen haben.

Falls Athleten DMAA bewusst zur Gewichtsabnahme eingesetzt hätten, um z.B. in eine bestimmte Gewichtsklasse zu kommen, hätten sie die Substanz 3 - 4 Tage vor dem Wettkampf abgesetzt, da DMAA in der Trainingszeit nicht verboten ist. Natürlich ist nicht nur die Wirksamkeit eine Frage der Einnahme, sondern auch das Risiko auf Nebenwirkungen, welches im dritten Artikel untersucht, beschrieben und reflektiert wird.

Quellen

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